Therapeutisch ist ein symptom-orientiertes, verhaltenstherapeutisches Vorgehen in Form eines Toilettentrainings am wirksamsten, ergänzt durch Stuhlweichmacher (Macrogol) bei einer zugrundeliegenden Verstopfung (Obstipation). Biofeedback ist nicht wirksam und andere Psychotherapien sind nur bei begleitenden psychischen Störungen indiziert (Von Gontard, 2007).

Die Therapie der Enkopresis mit Verstopfung umfasst also im Wesentlichen 2 Punkte –Stuhlweichmacher und Toilettentraining. Beide sind sehr wichtig und müssen sehr konsequent durchgeführt werden. Zusätzlich ist es von Vorteil, wenn ein detailliertes Stuhltagebuch geführt wird.

 

Stuhlweichmacher (Macrogol)
Im Falle der Enkopresis mit Verstopfung ist es zu Beginn der Therapie unerlässlich, die alten Stuhlmassen aus dem Darm zu entfernen. Ohne diese sogenannte Desimpaktion, kann eine anschließende Therapie niemals erfolgreich sein.

1.Desimpaktion:
Es ist also ganz wesentlich, dass der Darm am Anfang von Altlasten und auch eventuellen Kotsteinen (Skybala) befreit wird. Dazu eignet sich im Normalfall eine hohe Dosis Macrogol. Die Fachliteratur empfiehlt hier 1-1,5g/kg Körpergewicht für 3-6 Tage. Abhängig von der Dauer und dem Ausmaß der Verstopfung, kann es jedoch nötig sein, höhere Dosen von Macrogol zu verwenden bzw. diese über längere Zeit zu geben. Manche Ärzte und Kliniken setzen deutlich höhere Dosen ein, dies auch eventuell in Kombination mit stimulativen Laxantien oder Einläufen. Falls diese im Rahmen einer stationären Aufnahme notwendig sein sollten, ist es sehr wichtig darauf zu achten, dass die Kinder diese nicht als traumatisierend wahrnehmen. Aus diesem Grund sollten Einläufe niemals ohne das Einverständnis deines Kindes bzw. mit vorheriger Sedierung (z.B. mit Midazolam) erfolgen. Am Ende der Desimpaktion sollte der Darm deines Kindes von allen alten Stuhlresten befreit sein.

 

2.Erhaltungsdosis
Im Anschluss an eine erfolgreiche Desimpaktion, ist es wichtig, dass dein Kind täglich 1-2x beschwerdefrei cremigen Stuhl absetzen kann und es zu keinen Unfällen mehr kommt. Wenn du mehr darüber wissen möchtest, wie du die richtige Erhaltungsdosis finden kannst, dann bitte lies hier weiter.

Töpfchen bzw. Toilettentraining (TT)
Wenn die Desimpaktion geschafft ist und Ihr eine gute Erhaltungsdosis gefunden habt, bei der dein Kind täglich mindestens 1-2x schmerzfrei cremigen Stuhl absetzen kann, ist es Zeit mit dem TT zu beginnen. Dieses sollte dein Kind aber auf jeden Fall freiwillig mitmachen.

Warum ist das TT so wichtig?
Das TT ist bei Enkopresis deswegen so wichtig, weil der Darm dabei regelmäßig entleert wird. So zumindest der Plan. Wenn dies erfolgt, dann beugt dies einer erneuten Ansammlung von Stuhl im Darm vor und somit auch einem erneuten Einkoten. Das Toilettentraining hat sich jedoch sogar als wichtiger, effektiver Teil der Therapie erwiesen, wenn dabei kein Stuhl abgesetzt wird.

Und wie funktionier das jetzt?
Die Empfehlungen bezüglich Länge und Häufigkeit gehen hier auseinander. Das wichtigste ist, dass dein Kind ca. 15 Minuten nach den großen Mahlzeiten (Frühstück, Mittagessen, Abendessen) auf das Töpfchen oder die Toilette geht und eine gewisse Zeit (5-20 min) dort verbringt. Und zwar freiwillig, entspannt und so, dass es die Füße bequem abstellen kann.

In dieser Zeit darf dein Kind mit allem beschäftigt werden was ihm Spaß macht. Wenn dein Kind entspannt ist, kommt der Stuhl meist ganz nebenbei und von allein. Wichtig ist die richtige Sitzposition. Weitere Informationen zum TT und auch Ideen dazu, wie du dein Kind am Töpfchen unterhalten könntest, findest du hier.

Warum nach den Mahlzeiten?
Das Toilettentraining ist ein sehr wichtiger Punkt in der Therapie der Enkopresis bei Kindern. Dafür solltet ihr den sogenannten gastrokolischen Reflex ausnützen. Dabei werden während des Essens Rezeptoren in Mund, Speiseröhre und Magen aktiviert. Diese Rezeptoren geben Informationen an den Dickdarm weiter, was in weiterer Folge dazu führt, dass im Dickdarm starke Kontraktionen ausgelöst werden. Dadurch wird der Inhalt des Dickdarmes in den Enddarm geschoben, was wiederum dazu führt, dass dieser gedehnt wird und Stuhldrang ausgelöst wird.

Belohnungssystem/Thrönchenkalender
Viele Ärzte und Psychologen empfehlen das TT mit einem Belohnungssystem zu verbinden – oft in Form von sogenannten „Thrönchenkalendern“. Das Problem daran ist, dass diese Kalender meistens nur den Erfolg – den im Töpfchen oder der Toilette abgesetzte Stuhl – belohnen sollen und nicht das Mitmachen des Kindes. Es belohnt also das von uns erwünschte Verhalten mit einem Aufkleber, den das Kind in seinen Kalender kleben darf. Wenn es sich aus Angst vor Schmerzen oder Angst vor der Toilette nicht überwinden kann, wenn es zwar will, aber der Darm einfach nichts hergibt, wenn das Spiel zu spannend war und deswegen etwas in der Hose landet oder wenn der Darm nicht zu kontrollieren ist und gegen den Willen des Kindes etwas daneben geht…all das sind Situationen, in denen dein Kind leer ausgeht. Das Belohnungssystem wird somit also automatisch zu einem indirekten Bestrafungssystem.

Kinder, die unter Enkopresis leiden, sind oft nicht in der Lage, dieses „Verhalten“ aktiv zu verändern. Sie spüren nicht, dass sie in die Hose machen. Sie sind der Willkür ihres Darmes ausgesetzt. Sie dafür zu belohnen, dass nichts in die Hose geht, endet unwillkürlich im Gefühl versagt zu haben, wenn etwas daneben geht. Das Belohnen nur für den auf dem Töpfchen oder der Toilette abgesetzten Stuhl, kann sehr schnell zu Versagensängsten führen und das Problem noch verschlimmern. Das Ergebnis, das wir im Alltag erleben, sind Kinder die entweder noch mehr „protestieren“, noch mehr für ihre eigene Autonomie kämpfen, Versagensängste aufbauen, oder sogar so fest pressen um das vorgegeben Ziel zu erreichen, dass sie Teile des Enddarmes mit herauspressen (Analprolaps). Und das alles nur für einen Aufkleber oder ein Gummibärchen.

TIPP
Wenn du dein Kind für das Toilettentraining belohnen willst, dann bitte belohne nicht das Ergebnis, also den erfolgreich abgesetzten Stuhlgang im Töpfchen oder der Toilette. Belohne es dafür, dass es mitmacht.

Unbedingt notwendig ist laut führenden Experten hingegen, die genau Dokumentation durch die Eltern. Das heißt, du solltest unabhängig von deinem Kind ein Stuhltagebuch führen, auf dem du einträgst, wann dein Kind welche Medikamente bekommt, wann es auf der Toilette war und wann etwas danebengegangen ist.

ACHTUNG
So lange dein Kind noch einkotet, soll das TT fortgesetzt werden. Auch nach Erreichen der Sauberkeit soll es zumindest noch eine Zeitlang beibehalten werden, bis sich die Gewohnheiten voll stabilisiert und verfestigt haben (Von Gontard, 2010).

Stuhltagebuch
In einem Stuhltagebuch dokumentierst du, wann dein Kind welche Medikamente bekommt, wann es auf der Toilette war und wann etwas danebengegangen ist. Es hilft dir und deinem Arzt, eventuelle zeitliche Zusammenhänge zu erfassen, Erfolge oder Misserfolge zu Dokumentieren und einen Überblick über die aktuelle Situation und den Erfolg der Therapie zu bekommen. Dieses Stuhltagebuch solltest du zu jedem Arzttermin mitnehmen.

Ein tolles Stuhltagebuch findest du hier zum Download.

 

Weitere Therapie-Optionen

Stimulative Laxantien
Dies sind Medikamente, die die Darmaktivität erhöhen. Sie können in seltenen Fällen – und nur nach Verordnung durch einen spezialisierten Facharzt – zum Einsatz kommen.  Hierzu gehören z.B.:

  • Bisacodyl (Dulcolax)
  • Natriumpicosulfat (z.B. Guttalax, Picoprep)
  • Senna-Präparate (z.B. Darmol, Senokot, X-prep)

Bezüglich Indikation, Wirkung und Dauer einer solchen Therapie empfehlen wir jedenfalls die Rücksprache mit deinem Facharzt. Mehr zu den stimulativen Laxantien findest du hier.

Mittels stimulativer Laxantien kann eine gezielte vollständige Entleerung zu gewissen Zeiten angestrebt werden. Hierbei können unterschiedliche Medikamente zum Einsatz kommen, wobei in manchen Fällen auch osmotische Laxantien oder Quell-/Ballaststoffe kombiniert werden.

 

CO2-Zäpfchen
Manche Spezialisten setzen in der Enkopresis Therapie sogenannte CO2 Zäpfchen (z.B. Lecicarbon) ein. Die Zäpfchen produzieren nach dem Einführen in den Enddarm Kohlensäure. Diese wirkt durchblutungsfördernd auf die Schleimhaut, regt die Darmbewegung an und steigert die Bereitschaft zur Stuhlentleerung. Mit Hilfe dieser Zäpfchen kann eine gezielte Darmentleerung herbeigeführt werden. Dies sollte aber ausschließlich mit dem Einverständnis deines Kindes erfolgen.

Rektale Spülsysteme (z.B. Peristeen)
Rektale Spülsysteme (Irrigationssysteme) dienen dazu, den Darm mit einer gewissen Menge an Flüssigkeit zu spülen und somit von Stuhl zu befreien. Dafür wird ein Rektal-Katheter von rektal in den Darm eingeführt und die Flüssigkeit in den Darm geleitet. Dies wird am einfachsten auf der Toilette durchgeführt. Die Flüssigkeit stimuliert die Muskeln im Darm und spült den Stuhl aus. Dies kann die untere Hälfte des Darmes so effizient entleeren, dass der Stuhlverlust bis zu zwei Tage verhindert werden kann. Die Anwendung von Spülsystemen minimiert somit die Wahrscheinlichkeit eines unfreiwilligen Stuhlabganges und/oder einer Verstopfung, ermöglicht somit eine „soziale Kontinenz“ und die Ausübung eines uneingeschränkten Tagesablaufes ohne der Sorge, Stuhl zu verlieren

Die Anwendung erfolgt bei jüngeren Kindern durch die Eltern – hier ist jedoch unbedingt das Einverständnis und die Mitarbeit der Kinder notwendig. Später bzw. im Fall von bereits etwas älteren Kindern kann die Spülung auch selbstständig durchgeführt werden. Sie entscheiden somit selbst, wann und wo sie Ihren Darm entleeren möchten und können wieder unbeschwerter am Alltag teilnehmen.

Vor der Anwendung rektaler Spülsysteme ist unbedingt eine genaue Untersuchung und Einschulung durch medizinisches Fachpersonal unbedingt erforderlich.

Spülstoma
Eine Alternative zur rektalen Spülung stellt die Anlage eines sogenannten Spülstomas da. Ein Spülstoma ist ein künstlicher Darmzugang der z.B. über die Verbindung des Wurmfortsatzes des Blinddarmes mit dem Bauchnabel hergestellt wird. In diesen Zugang wird ein Katheter eingeführt, worüber in weiterer Folge der Darm gespült werden kann. Hierbei erfolgen die Spülungen nicht rektal von Anus aus „entgegen der Richtung“, sondern “antegrad” – also in „die richtige Richtung“, über den durch den Nabel eingeführten Katheter um eine möglichst vollständige Entleerung des Colons (Dickdarm) zu erreichen.

Die in der Praxis am häufigsten angewendete Technik ist die sogenannte MACE-Technik (Malone-antegrade-colonic-enema-Technik). Diese ist vorrangig bei Kindern mit organischen Grunderkrankungen wie z.B. Spina bifida, anorektalen bzw. urologischen Fehlbildungen, Rückenmarkverletzungen oder einer Meningomyelocele (MMC) sinnvoll, aber auch der postoperative und idiopathische chronische Stuhlverhalt in sämtlichen Altersklassen gilt als Indikation (Kelly, 2019; Curry et al., 1999; Malone et al., 1998; Webb et al, 1998).

In jedem Fall sollten vor dem Einsatz eines Spülstomas sämtliche konservativen Therapieoptionen vollständig ausgeschöpft worden sein. Dennoch sollte bedacht werden, dass MACE den Betroffenen nicht selten zu einer größeren Unabhängigkeit verhilft (Aksnes et al., 2002). Dies gilt in besonderem Maße für Kinder und Jugendliche im Rollstuhl, die bei der Anwendung von z.B. retrograden Spülsystemen in der Regel auf die Hilfe Dritter angewiesen sind. Dieser Umstand wird häufig insbesondere von Jugendlichen als demütigend empfunden und verstärkt in vielen Fällen ohnehin bereits bestehende regressive Tendenzen.

Bei der Entscheidung für ein Spülstoma muss insbesondere auch das soziale Umfeld sorgfältig berücksichtigt werden. Eine hohe Motivation vonseiten der Kinder bzw. Jugendlichen und deren Angehörigen ist unabdingbare Voraussetzung für einen Behandlungserfolg. Der Erfolg dieser Operation scheint in direktem Zusammenhang mit der Motivation des Patienten zu stehen (Eradi et al., 2013).